ANESTEZIJA I ANALGEZIJA

Piše: Jasmin Durović, DVM

ANESTEZIJA

Prije samog sastavljanja plana anestezije uvijek treba razmotriti opste stanje pacijenta, te posebna fiziološka stanja u kojima se pacijent eventualno može nalaziti. Opšti klinički pregled treba obuhvatiti opšte zdravstveno stanje i obavezan je kod svakog pacijenta. Uključuje procjenu respiratornog, kardiovaskularnog sistema, status hidratacije, te temperament samog pacijenta. Dijagnostika bi trebala uključivati ultrazvuk abdomena, RTG grudnog kosa, te pretragu krvi, uključujući elektrolite, glukozu, ukupne proteine i hematokrit. Kliničke laboratorijske abnormalnosti (npr.anemija, hipokalcemija, hipoglikemija, dehidracija) mogu biti prisutne i trebaju biti korigovane prije anestezije. 

Praćenje anestezije trebalo bi odrediti na temelju individualnog rizika za pacijente. Mjerenjem tjelesne temperature, otkucaja srca i brzine disanja treba dobiti i zabilježiti u fiksnim intervalima. EKG, dopler ili drugi neinvazivni nadzor krvnog pritiska i pulsna oksimetrija pružaju korisne informacije o toku anestezije i stabilnosti pacijenta. Trebaju se koristiti pri svakom uvođenju u anesteziju.

Protokoli sedacije mogu uključivati sredstvo za smirenje (npr. acepromazin) ili sedativ (npr. deksmedetomidin), opioid za analgeziju i sedaciju (kod pasa). Treba uzeti u obzir početak i trajanje, put primjene, te željenu dubinu sedacije, postupak i potrebu za reverzibilnošću.

Treba uzeti u obzir početak i trajanje, put primjene, te željenu dubinu sedacije, postupak i potrebu za reverzibilnošću. U zavisnosti od ASA kategorizacije predstavit ćemo protokole koji se mogu koristiti pri izvođenju hirurških zahvata:

1. Mlad, zdravi pas (do srednjih godina, zdrav pas bez već postojeće bolesti ili pogoršanja funkcije organa koji se podvrgava bezbolnom ili samo blago bolnom manjem postupku (npr. ultrasonografija, promjena zavoja)

Sedacija:

  • Butorphanol (0,1-0,3 mg/kg IV ili 0,3-0,5 mg/kg IM) + deksmedetomidin (1- 3 μg /kg IV ili 3-6 μg /kg IM); djelomični (npr. buprenorfin) ili potpuni μ-opioidni agonisti npr. morfin mogu se zamijeniti. Doze za bilo koju klasu lijekova mogu se prilagoditi.
  • Acepromazin (0,01-0,03 mg/kg IV ili 0,02-0,05 mg/kg IM ili SC) može se koristiti za smirenje umjesto deksmedetomidina, ako vazokonstrikcija i bradikardija nisu poželjni. Acepromazin ne nudi analgetske učinke i nije reverzibilan. Trajanje se može produžiti kod pasa s bolestima jetre.

Pri upotrebi alfa agonista, treba se očekivati bradikardiju, koju pogoršavaju opioidi, kao i srčani blok drugog stepena. Ukoliko je hipotenzija uzrokovana vazokonstrikcijom, upotreba antiholinergika je kontraindikovana, jer povecavaju srčani ritam, bez povećanja perfuzije tkiva.

Antagonisti:

  • Nalokson (0,001-0,002 mg/kg IV ili 0,005 mg/kg SC),
  • Atipamezol (0,05-0,10 mg/kg IM).

2. Stariji, kompromitirani pas (oslabljeni, kardiovaskularno ugrožen pas ili pas sa značajnom disfunkcijom organa)

  • Butorphanol (0,2-0,3 mg/kg IV) ± midazolam (0,1-0,3 mg/kg IV)
  • Fentanil (2-5 μg/kg IV), hidromorfin (0,02-0,05 mg/kg IV) ili metadon (0,1-0,2 mg/kg IV) mogu se zamijeniti butorphanolom. Ti se lijekovi također mogu davati IM ili SC u većim dozama.
  1. Doza održavanja fentanila ≈ 2 μg /kg
  2. Propofol ili alfaksalon do efekta, održavanje anestezije na izofluranu ili sevofluranu
  3. Bradikardija kod upotrebe opioida moze se kontrolisati upotrebom antiholinergika. Obavezna je intubacija i upotrba inhalacionih anestetika za odrzavanje anestezije, uz monitoring pacijenta.

Antagonisti:

  • Nalokson (do 0,01 mg/kg IM, SC ili IV)
  • Flumazenil od 0,01 mg/kg.

1. Mlada, zdrava mačka do srednja (mačka bez već postojeće bolesti ili pogoršanja funkcije organa koja prolazi kroz nebolni ili blago bolan postupak (npr. ultrasonografija, promjena zavoja)

Sedacija:

  • Butorphanol (0,1-0,3 mg/kg IV ili 0,3-0,5 mg/kg IM) + deksmedetomidin (2-4 μg /kg IV ili 4-10 μg /kg IM) ± ketamin ili alfaksalone (1-3 mg/kg IM).

Antagonisti:

  • Nalokson (do 0,01 mg/kg IM, SC ili IV ),
  • Atipamezol (0,05-0,10 mg/kg IM).

2. Starija, ugrožena mačaka (oslabljen kardiovaskularni sistem te oslabljeni drugi organi)

  • Butorphanol (0,1-0,3 mg/kg IV ili 0,3-0,5 mg/kg IM) ± midazolam (0,1-0,2 mg/kg IV ili IM) ± alfaksalone (1-2 mg/kg IM)
  • Fentanil (2- 3 μg /kg IV), hidromorfon (0,01-0,02 mg/kg IV) ili metadon (0,1-0,2 mg/kg IV) mogu se zamijeniti butorphanolom.

Održavanje anestezije na izofluranu ili sevofluranu.

Antagonisti:

  • Nalokson (do 0,01 mg/kg IM, SC ili IV za učinak),
  • Flumazenil (0,025 mg IV u koracima za učinak).

ANESTEZIJA

Gubitak je svake vrste osjećaja (dodira, bola, dubokog senzibiliteta), mada se termin upotrebljava za označavanje gubitka osjećaja boli, što se radi za potrebu hirurških operacija i drugih bolnih procedura u medicini. Postoje: balansirana, bazalna, cerebralna, centralna, endotrahealna, epiduralna, hirurška, histerična, infiltraciona, inhalaciona, intravenska, lokalna, opća, refrigreaciona, regionalna, rektalna, spinalna, topična anestezija.

ANALGEZIJA

Predstavlja gubitak osjetljivosti na bol, odsustvo boli, postizanje odsustva za bol, bez gubitka svijesti.

ANALGEZIJA

Uobičajeni postupci koji mogu biti bolni kod pasa i mačaka uključuju ovariohisterektomiju, kastraciju, vađenje zuba i druge osnovne operacije mekog tkiva ili ortopedske operacije. Analgeziju treba osigurati prije, tokom i nakon bolnih postupaka.  Ako pri sastavljanju plana anestezije znamo da će postupak biti bolan, onda plan anestezije treba uključiti izvođenje lokalnih blokova.

Analgezija pri eksplorativnoj laparatomiji i ovariohisterektomiji:

Prije operacije psima se može dati hidromorfon (0,05-0,1 mg/kg IM ili IV) ili metadon (0,1-0,25 mg/kg IM ili IV). Perioperativno se može primijeniti intraperitonealni blok prskanja na pedikuli jajnika (lidokain 2%, 6-8 mg/kg ili bupivakain 0,5%, 2 mg/kg). NSAID od izbora meloksikam (0,2 mg/kg SC).

Mačkama se može dati preoperativno butorphanol (0,3-0,4 mg/kg IM; idealno slijedi buprenorfin, 0,01-0,02 mg/kg IV, tokom ili nakon operacije zbog blagog utjecaja butorphanola na bol) ili metadon (0,1-0,25 mg/kg IM ili IV), nakon čega slijedi perioperativni intraperitonealni blok prskanja na pediku jajnika (lidokain 2%, 2-4 mg/kg, ili bupivakain 0,5%, 1-2 mg/kg; doze podijeljene između mjesta). NSAID od izbora Robenacoxib (2 mg/kg SC), može se primijeniti postoperativno.

Dodavanje bloka incizijske linije može poboljšati preventivni kvalitet analgezije. Kod pasa linijski blok; (lidokain 2%, 4-8 mg/kg ili bupivakain 0,5%, 1-2 mg/kg). Kod mačaka linijski blok; (lidokain 2%, 2-4 mg/kg ili bupivakain 0,5%, 1-2 mg/kg).Ukupni lidokain 2% ne smije prelaziti 6 do 8 mg/kg, a ukupni bupivakain 0,5% ne smije prelaziti 2 mg/kg.

Kastracija pasa:

Za premedikaciju butorphanol (0,2-0,4 mg/kg IV ili IM) i deksmedetomidin (2 μg/kg IV ili 3-10 μg/kg IM); Medetomidin (10-20 μg /kg IV ili 40 μg / kg IM) . Nakon zahvata može se dati meloksikam (0,2 mg/kg SC). Preoperativno, lokalni anestetik (lidokain 2%, 0,25-0,5 mL) može se ubrizgati u središte testisa vrhom igle usmjerenim prema Funiculusu spermaticusu, linijski blok (lidokain 2%, 2-4 mg/kg ili bupivakain 0,5%, 1-2 mg/kg) može se primijeniti duž mjesta reza.

Ovariohisterektomija kod mačke:

Preoperativna incizijska infiltracija (tj. linijski blok; lidokain 2%, 2-4 mg/kg ili bupivakain 0,5%, 1-2 mg/kg) ili perioperativni intraperitonealni blok prskanja na pediku jajnika i panj maternice13 (lidokain 2%, 2-4 mg/kg ili bupivakain 0,5%, 1-2 mg/kg) može se primijeniti, zajedno s preoperativnim metadonom (0,25 mg/kg IM ili IV) i deksmedetomidinom (2 μg/kg IV ili 5-10 μg/kg IM) ili medetomidinom (10-20 μg/kg IV ili 80 μg/kg IM) . Postoperativno se može primijeniti robenacoxib (2 mg/kg SC).

Intraoperativna infuzija opioida ili neopioidnih analgetika kao jednog bolusa ili CRI može biti koristan dodatak uobičajenim hirurškim zahvatima. Naprimjer, pacijent koji pretjerano reaguje tokom ovariohisterektomije neće imati brz odgovor na povećani inhalantni anestetički plin. Iako se čini da je najjednostavniji izbor primjena dodatne doze opioida prije medicine, mala doza ketamina (0,5-1 mg/kg IV) može pružiti dodatnu analgeziju i malo produbiti anesteziju bez negativnog utjecaja na krvni pritisak ili ventilaciju. Jedan bolus ketamina (0,5-1 mg/kg IV) može se primijeniti i ponoviti svakih 20 do 30 minuta, ako se CRI ne može izvršiti.

Carski rez:

Psi

Postupci: (1) preoksigenacija i priprema; (2) propofol (4-6 mg/kg) ili alfaksalon (2-3 mg/kg) IV, titrirano do efekta; (3) održavanje na izofluranu ili sevofluranu; (4) balansirane kristaloidne IV tekućine (5-10 mL/kg/sat; prilagoditi za pacijente sa već postojećim srčanim oboljenjima). Linijski blok sa bupivakainom 0,5% (1 mg/kg) ili lidokainom 2% (2 mg/kg) 2. Buprenorfin (0,01 mg/kg IV) ili hidromorfon (0,05-0,1 mg/kg IV) nakon uklanjanja novorođenčadi; ako se ne izvrši blokada linije, ova sredstva treba davati uz premedikaciju 3. Pojedinačna doza karprofena (4,4 mg/kg SC) ili meloksikama (0,1 mg/kg SC)

Mačke

Postupci: (1) preoksigenacija i priprema; (2) propofol (4-6 mg/kg) ili alfaksalon (2-3 mg/kg) IV, titrirano do efekta; (3) održavanje na izofluranu ili sevofluranu; (4) balansirane kristaloidne IV tekućine pri (5-10 mL/kg/sat; prilagoditi za pacijente sa već postojećim srčanim oboljenjima). Linijski blok s bupivakainom 0,5% (1 mg/kg) ili lidokainom 2% (2 mg/kg) 2. Opioidi poput bupenorfina, morfina, metadona, mogu se dati nakon uklanjanja novorođenčadi; ako se ne izvrši blokada linije, ove agense treba davati uz premedikaciju. 3. Pojedinačna doza meloksikama (0,1 mg/kg SC) ili robenakoksiba (2 mg/kg SC) .

Najbolja analgezija postiže se epiduralnom anestezijom (lidokain 4 mg/kg). Upotrebom opioida rizikuje se bradikardija, te je upotreba antiholinergika indikovana. Prisustvo bradikardije kod majke znači da bradikardija postoji i kod štenaca /mačića.

Izvori:

  • BSAVA Small Animal Formulary, Part A: Canine and Feline, 10th Edition (Fergus Allerton (June 2020.))
  • Koch D, Arnold S, Hubler M, Montavon PM. Brachycephalic syndrome in dogs. Comp Cont Educ Pract. 2003;55(1):48-55.
  • Krein S, Wetmore LA. Breed-specific anesthesia. Clinician’s Brief. 2012;10(3):17-20.
  • Epstein M, Kuehn NF, Landsberg G, et al. AAHA senior care guidelines for dogs and cats. J Am Anim Hosp Assoc. 2005;41(2):81-91.
  • Bednarski R, Grimm K, Harvey R, et al. AAHA anesthesia guidelines for dogs and cats. J Am Anim Hosp Assoc. 2011;47(6):377-385.
  • Mama KR. Acepromazine. Plumb’s Therapeutics Brief. 2016;3(2):8-9.
  • Paolo S. Use of dexmedetomidine in veterinary practice. Int J Clin Anesthesiol. 2017;5(4):1078-1080.
  • Granholm M, McKusick BC, Westerholm FC, Aspergrén JC. Evaluation of the clinical efficacy and safety of dexmedetomidine or medetomidine in cats and their reversal with atipamezole. Vet Anaesth Anal. 2006;33(4):214-223.
  • Congdon JM, Marquez M, Niyom S, Boscan P. Evaluation of the sedative and cardiovascular effects of intramuscular administration of dexmedetomidine with and without concurrent atropine administration in dogs. J Am Vet Med Assoc. 2011;239(1):81-89.
  • Gal TJ. Naloxone reversal of buprenorphine-induced respiratory depression. Clin Pharmacol Ther. 1989;45(1):66-71.
  • Becker WM, Mama KR, Rao S, Palmer RH, Egger EL. Prevalence of dysphoria after fentanyl in dogs undergoing stifle surgery. Vet Surg. 2013;42(3):302-307.
  • McNicol E. Opioid side effects. Pain Clinical Updates. 2007;15(2):1-6.
  • Bortolami E, Love EJ. Practical use of opioids in cats: a state-of-the-art, evidence based review. J Feline Med Surg. 2015;17(4):283-311.
  • org; Anesthesia_Guide_VASG_12_4_04 SMALL ANIMAL ANESTHESIA GUIDE
  • Warne LN, Beths T, Whittem T, Carter JE, Bauquier SH. A review of the pharmacology and clinical application of alfaxalone in cats. Vet J. 2015;203(2):141-148.
  • lkiw JE, Suter CM, Farver TB, McNeal D, Steffey EP. The behaviour of healthy awake cats following intravenous and intramuscular administration of midazolam. J Vet Pharmacol Ther. 1996;19(3):205-216.
  • Mama KR. Ketamine. Clinician’s Brief. 2018;16(1):31-33.
  • van Haaften KA, Forsythe LRE, Stelow EA, Bain MJ. Effects of a single preappointment dose of gabapentin on signs of stress in cats during transportation and veterinary examination. J Am Vet Med Assoc. 2017;251(10):1175-1181.
  • Gruen ME, Sherman BL. Use of trazodone as an adjunctive agent in the treatment of canine anxiety disorders: 56 cases (1995-2007). J Am Vet Med Assoc. 2008;233(12):1902-1907. 2015 AAHA / AAFP smjernice za liječenje boli za pse i mačke. J Am Anim Hosp Assoc. 2015;51(2):67-84.
  • Mwangi WE, Mogoa EM, Mwangi JN, Mbuthia PG, Mbugua SW. Sustavni pregled praksi analgezije kod pasa podvrgnutih ovariohisterektomiji. Svijet veterinara. 2018;11(12):1725-1735.
  • Gates MC, Littlewood KE, Kongara K, Odom TF, Sawicki RK. Istraživanje protokola anestezije i analgezije koji se koriste za rutinske pseće i mačje ovariohisterektomije. Veterinarka Anaesth Analg. 2020;47(1):38-46.
  • Duke-Novakovski T. Opioidi. U: Egger CM, Love L, Doherty T, eds. Liječenje boli u veterinarskoj praksi. Wiley-Blackwell; 2014:39-67.
  • Clark-Price S. Nesteroidni protuupalni lijekovi i kortikosteroidi. U: Egger CM, Love L, Doherty T, eds. Liječenje boli u veterinarskoj praksi. Wiley-Blackwell; 2014:69-84.
  • KuKanich B, Bidgood T, Knesl O. Klinička farmakologija nesteroidnih protuupalnih lijekova kod pasa. Veterinarka Anaesth Analg. 2012;39(1):69-90.
  • Lascelles BDX, sud MH, Hardie EM, Robertson SA. Nesteroidni protuupalni lijekovi kod mačaka: pregled. Veterinarka Anaesth Analg. 2007;34(4):228-250.
  • Gomes VH, Barbosa DJ, Motta AS, Corrêa CG, Moreno DJ, da Silva MF. Procjena nalbufina, butorphanola i morfija u pasa tijekom ovariohisterektomije i rane postoperativne boli. Veterinarka Anaesth Analg. 2020;47(6):803-809.
  • Murrell JC, Hellebrekers LJ. Medetomidin i deksmedetomidin: pregled kardiovaskularnih učinaka i antinociceptivnih svojstava kod psa. Veterinarka Anaesth Analg. 2005;32(3):117-127.
  • Muir WM III, Wiese AJ, ožujak PA. Učinci morfija, lidokaina, ketamina i kombinacije morfij-lidokain-ketamin na minimalnu koncentraciju alveolarnih pasa anesteziranih izofluranom. Ja sam J Vet Res. 2003;64(9):1155-1160.
  • Ko JC, Freeman LJ, Barletta M i dr. Učinkovitost oralne transmukozne i intravenske primjene buprenorfina prije operacije postoperativne analgezije kod pasa podvrgnutih ovariohisterektomiji. J am Vet Med Assoc. 2011;238(3):318-328.
  • Konjohodžić F. 1999. Rječnik medicinskih naziva u bosanskome jeziku. Akademija nauka i umjetnosti Bosne i Hercegovine, Sarajevo i Klinički centar Univerziteta u Sarajevu.